伤害类刑事案件中损伤成因剖析

伤害类刑事案件是传统犯罪中的高频罪名，有伤害事实和轻伤以上结果，即可决定犯罪嫌疑人是否构罪，而决定结果的主要依据便是法医学鉴定意见。笔者办理过大量此类型案件，发现诸多鉴定意见仅描述了损伤程度，却忽视了最为重要的损伤成因，忽略了受害人原始疾病和伤情的关联性，以至于造成不少错误认定以及存在证据不足的情况。

笔者以经办的案件为例进行剖析：

案情简介：

受害人王某以存在民事纠纷为由，与犯罪嫌疑人阮某产生矛盾，拉扭过程中出现骨折，报警后就医。根据DR片显示：其存在尺骨远端骨折、桡骨茎突骨折（如图），后法医出具鉴定意见，认为构成轻伤一级，侦查机关以故意伤害罪立案并移送起诉。

笔者接受阮某委托，通过阅卷和调取骨折DR片进行分析，认为鉴定意见对受害人存在尺、桡骨双骨折的认定和构成轻伤一级没有问题，但其致伤方式与侦查机关查证事实存在严重不符，在案证据均显示为拉扭导致骨折。对于具备法医学背景和十年鉴定人经历的笔者来说，最关注的就是相关医疗记录和损伤成因，根据对骨折DR片分析，发现其骨折形态是T形，而且有压缩迹象，很显然只有手掌受到较大外力作用并向上传导才能导致此类骨折形态，这个骨折形态多见于跌倒后手撑地所致，并非证据中所体现的拉扭行为能够形成。经过与检察机关经办人员多次沟通，申请检察机关法医进行技术性证据审查，最后认可了笔者所提的损伤成因存疑，证据不足的观点，作出不起诉决定。

故笔者认为有必要将常见的骨折形态以及骨折成因进行总结、剖析。

在伤害类案件中，骨折是最常见的损伤后果。而导致骨折主要就是直接暴力、间接暴力、肌肉拉力、积累应力。

1.直接暴力 是指直接作用于骨骼某一部位并导致该部位骨折的外力。直接暴力所致骨折通常为横行骨折或粉碎性骨折，并伴有不同程度软组织损伤。致伤物的质地、形态以及作用力的大小、作用力的方向和速度等因素决定骨折的类型。

2.间接暴力 是指通过传导、扭转或杠杆作用使非外力直接作用部位发生骨折的外力。比如高坠伤，传导力导致胫骨上端、脊柱等骨折，扭转力可形成螺旋骨折。

3.肌肉拉力 是指肌肉突然猛烈收缩，可拉断肌肉或肌腱附着处的骨质。此外，骨骼的隆起部位多是强大肌肉的肌腱起止点，因此可发生撕脱性骨折。撕脱性骨折的骨折线常为横形，撕脱的骨折块随肌肉牵拉方向移动。如股四头肌收缩引起的髌骨骨折为横形，而跌倒膝部撞击地面或暴力直接打击多位粉碎性骨折。

4.积累应力 是指长期反复的外力集中作用于正常骨折某一点所引起的骨折，又称应力性骨折或疲劳骨折，好发于第2、3跖骨和腓骨、胫骨下端。 

常见骨折的损伤成因及机制：

一、肱骨骨折

1. 肱骨外科颈骨折 大多为跌倒时手掌着地导致，骨折形态如下图。

   
   

2.肱骨髁上骨折 大多为跌倒时手掌着地导致，骨折形态如下图。

二、前臂骨折

1. 尺桡骨双骨折  直接和间接暴力均可以导致尺桡骨双骨折。直接暴力以横形、粉碎性骨折或多段骨折居多，常合并较重的软组织损伤；间接暴力多为跌倒时手掌着地，可造成尺骨斜行骨折；扭转暴力多位前臂被旋转机器绞伤或跌倒时手掌着地，在遭受纵向传导暴力的同时，前臂又受到扭转外力，造成两骨的螺旋形骨折或斜行骨折，其骨折线方向一致。

   
   

2.桡骨骨折 直接暴力、间接暴力均可引起桡骨骨折，跌倒后手掌着地多见。

3.尺骨骨折  多系直接打击所致，骨折线常为横形、蝶形或粉碎性，如尺骨上1/3骨折合并桡骨头脱位。

三、手骨骨折

1. 腕骨骨折  最常见舟骨骨折和月骨骨折。舟骨骨折多为间接暴力。月骨骨折为多为间接暴力作用所致，也可为反复长期轻微外力作用所致。

2.掌骨骨折 多由直接暴力，如打击或挤压伤所造成，可以为单一或多个掌骨骨折，骨折类型以横断或粉碎性多见；扭转和间接暴力可造成斜行或螺旋形骨折。第五掌骨颈骨折常见于拳击运动员，又称拳击骨折（拳击骨折见下图）。

3.指骨骨折 多为直接暴力所致。由于骨折的部位不同，受来自不同方向的肌腱的牵拉作用，产生不同方向的移位。

四、股骨骨折

1. 股骨颈骨折   常见老年人，多在骨质疏松的基础上受外力作用导致。

   
   

2.股骨转子间（粗隆间）骨折 直接暴力作用于大转子部位，如跌倒时身体侧方倒地，或巨大外力直接作用髋部均可以导致股骨转子间（粗隆间）骨折。间接暴力，如跌倒时身体发生扭转，髋部同时收到内翻和向前成角的应力作用，也会导致以小转子为支点的骨折。

3.股骨干骨折  直接暴力和间接暴力均可引起，但多为较强大的暴力所造成。

4.股骨髁上骨折 大多为高速外力或高坠所致。

五、胫腓骨骨折

1. 胫骨平台骨折 可由直接或间接暴力引起，多为关节内骨折并且累及膝关节面。高坠时可引起。当暴力直接打击膝内侧或外侧时，膝关节外翻或内翻也可以导致胫骨外侧或内侧平台骨折及韧带损伤。

   
   

2.胫腓骨干骨折  暴力多来自小腿前外侧，骨折向内成角。

3.胫腓骨远端（踝部）骨折 多由间接暴力引起，因暴力的大小、方向，足踝所处的具体姿势不一，可发生不同类型的骨折。

六、足部骨折

 1.距骨骨折 

距骨颈部及体部骨折  多由高坠，足跟着地，反作用力造成距骨体或距骨颈骨折。

距骨后突骨折  足在跖屈位时被胫骨后缘或跟骨结节上缘冲击所致。

2.跟骨骨折  主要机制位足踝部在跖屈位时受到暴力突然背伸或躯体突然前倾，跟腱牵拉附着的跟骨结节致跟骨撕脱性骨折；或者高坠时压缩力或剪切力所致。

3.跖骨骨折  横形骨折和粉碎性骨折多见于直接暴力；间接暴力可致指骨干螺旋形骨折。

4.趾骨骨折 多为直接暴力所致。

综上所述，伤害类案件中，以骨折最常见，而且只要有骨折基本能构成轻伤以上伤情（少数例外），相对方就涉嫌刑事犯罪。如何保护伤者的合法权益，同时又让嫌疑人罚当其罪，法医学鉴定中损伤成因及损伤机制的论证不可忽略。

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